Process Safety Tips of the Week: Common Pitfall in the Use of Bow Ties in Major Hazard Operations

Created on January 6, 2022

BowtIe Diagram pada dasarnya adalah representasi grafis (graphical presentation) atas bagaimana sebuah bahaya (Hazard, umumnya Major Hazard) dapat terjadi, bagaimana hilang kendali atas hazard tersebut terjadi hingga memberikan dampak pada manusia, lingkungan, aset, reputasi dan operasi fasilitas tersebut. Meskipun aplikasinya beragam, sesuai namanya, diagram ini sejatinya digunakan lebih pada tahap komunikasi risiko dan sebagai alat bantu pengambilan keputusan.

“Video Training MAH-BOWTIE-SCE oleh LebSolution untuk Medco E&P Onshore”

Sebelum membahas pitfall-nya mari kita menyamakan terminologi terlebih dahulu. Berikut adalah elemen dari BowTies (tampilan tools LebSolution dalam BowTies):

2

Terminologi berikut disederhanakan untuk memudahkan pembaca memahami konsep BowTies:

  • Hazard: Apapun yang dapat mengakibatkan dampak (baca:menciderai) manusia, lingkungan, aset, reputasi dan operasi
  • Top Event: Kejadian hilangnya kendali atas Hazard
  • Threat: Penyebab langsung atas terjadinya hilang kendali terhadap Hazard (Top Event)
  • Consequence: Konsekuensi final atas kejadinya yang sedang digambarkan, menjelaskan dampak terburuk yang dapat terjadi atas manusia, lingkungan, aset, reputasi dan operasi yang terimbas.
  • Barrier: Pencegahan bahaya baik Peralatan, Sistem, atau Aktivitas yang dapat menghentikan Threat untuk termanifestasi/menyebabkan Top Event (Preventive Barrier, di sisi kiri Top Eventatau Pengendalian dampak yang dapat menurunkan dampak/ Consequence dari kejadian yang digambarkan (Mitigative Barrier, di sisi kanan Top Event)
  • Degradation/Escalation Factor: Apapun yang dapat menurunkan dan/atau menghilangkan fungsi dari Barrier
  • Degradation/Escalation Control: Apapun yang dapat mencegah “Degradation/Escalation Factor” untuk mempengaruhi Barrier.

Sekarang, mari kita membahas beberapa pitfall yang sering terjadi dalam penggunaan BowTies.

3

Pitfall 1: Menerjemahkan semua scenario risiko menjadi BowTies

Membuat Diagram BowTies memerlukan usaha. Kemudian, karena bentuknya adalah diagram, maka kita perlu tempat untuk meletakkannya. Semakin banyak Diagram BowTies yang kita buat, semakin tidak istimewa risiko yang digambarkannya. Semakin penuh juga dinding, layar, atau Laporan BowTies yang kita miliki.

Kebanyakan perusahaan yang sudah mengintegrasikan operasinya dengan BowTies akan cenderung memprioritaskan pembuatan BowTies untuk Major Accident Hazard/Event CCPS (2018). Tidak ada salahnya membuat BowTie untuk risiko dengan konsekuensi yang lebih rendah seperti occupational health & safety risk (terpeleset, keracunan makanan, dsb.). Namun perlu diingat semakin banyak BowTies yang kita buat, komunikasi risiko kita semakin encer dan tidak fokus. Kalau semuanya “Penting”, semua menjadi “Tidak Penting”.

BowTie ditujukan untuk menggabarkan risiko Major Event (misal Process Safety) yang umumnya kompleks dengan diagram yang mudah dipahami. Menggunakan BowTies untuk risiko yang lebih sederhana tidak salah. Tapi ada tools lain yang bisa kita gunakan untuk risiko-risiko seperti ini. Poster-poster keselamatan pada umumnya sudah cukup.

4

Pitfall 2: Membuat BowTies yang “Ramai”, semakin “Ramai dan Penuh” semakin Baik

Kembali pada konsep bahwa BowTie ditujukan untuk menggabarkan risiko Major Event (misal Process Safety) yang umumnya kompleks dengan diagram yang mudah dipahami. Sebaiknya Diagram BowTies dibuat sederhana mungkin. Meletakkan banyak barrier yang tidak efektif dan tidak independent bukanya hanya membuat Diagram BowTies menjadi “penuh”dan sulit dibaca, tapi juga memberikan “False Sense of Security” pada penggunanya karena merasa barrier yang tersedia untuk suatu skenario sudah “banyak” atau “Cukup”. Beberapa tips untuk menyederhanakan Diagram BowTies adalah dengan memastikan bahwa:

  • Hanya barrier yang betul-betul memenuhi kriteria BowTies yang digambarkan. Barrier yang tidak didesain Spesifik untuk skenario yang dibahas atau yang tidak independent satu sama lain sebaiknya dihilangkan.
  • Bila BowTies yang dibuat tidak ditujukan untuk melakukan Degradation Analysis dan Safety Critical Task/Position Identification, sebaiknya tidak perlu memunculkan Degradation Factor dan Control.
  • Memastikan bahwa kita bisa membedakan antara Degaradation Control dan Barrier. Contohnya, Prosedur Operasi dan Pemeliharaan bukanlah barrier dan sebaiknya diletakkan sebagai Degradation Control,
  • Dan sebagainya yang dibahas lebih detail dalam training BowTies LebSolution

5

Pitfall 3 BowTies Hanya menjadi hiasan dinding atau Rujukan yang di simpan di lemari/folder komputer

Diagram BowTie sebaiknya diintegrasikan dalam operasi kita (baca: digunakan) dan bukanya hanya dipajang atau disimpan di dalam Folder. BowTie seharusnya digunakan untuk mengomunikasikan risiko pada pekerja di lapangan atau pemangku kepentingan lain. Diagram ini bisa digunakan sebagai alat bantu untuk melakukan audit terhadap kesehatan barrier dilokasi Kerja kita. Yang lebih penting lagi, Diagram BowTies seharusnya menjadi alat bantu dalam pengambilan keputusan kita untuk menjawab pertanyaan berikut:

  • Apakah ada Threat baru yang belum kita kendalikan?
  • Apakah semua barrier saya saat ini sehat?
  • Ada barrier apa lagi bila barrier yang satu ini saya bypass/hilang fungsinya?
  • Dan sebagainya, yang dibahas lebih detail dalam training BowTie LebSolution

6

Pitfall 4: Membuat BowTies Tanpa Memahami Praktis Pembuatannya yang Umum

Membuat BowTies bukan hal yang sulit. Namun sebaiknya kita memahami dulu konsep-konsep dan definisinya dengan baik. Jangan mulai membuat BowTie tanpa definisi dan kirteria barrier yang belum jelas. Tidak perlu juga membuat aturan-aturan sendiri yang baru dan kompleks. Keep our BowTies Simple and Clean. Beberapa aturan sederhananya misalnya:

  • Identifikasi Consequence dulu, baru threat. Mengapa? Agar hanya threat yang dapat menyebabkan konsekuensi Worst Credible saja yang kita identifikasi. Misalnya, bila kita sudah menetapkan bahwa Consequence kebocoran gas adalah: “Personnel fatality due H2S exposure” maka kita tidak akan tergiring untuk menulis “Fugitive Emission from Flange” sebagai threat-nya.
  •  Tidak menggunakan “Human Error” sebagai threat, karena nanti semua barrier yang teridentifikasi akan lebih bersifat administrative
  •  Mematuhi kriteria Barrier yang “pantas” dimasukkan kedalam BowTie
  • Mengurutkan peletakkan Barrier sesuai urutan bekerjanya
  • dan sebagainya yang dibahas lebih detail dalam training BowTie LebSolution

Dalam training-training ini, kami mendiskusikan berbagai best practice untuk memastikan BowTie yang kita buat mudah dipahami, mudah dibaca, dan dapat digunakan untuk mengambil keputusan.

7

Demikian adalah beberapa pitfall yang mungkin kita hadapi dalam pembuatan dan penggunaan BowTie. Semoga kita bisa mengimplementasikan Diagram BowTies dalam pengelolaan risiko operasi kita dengan baik.

“Written by Adam Maulana Musthafa, ST, MT, IPM, CFSP, CCPSC”

Technical Director LebSolution Indonesia


Explore other News